(番外編) 薬価基準と調剤明細点数の乖離に関する数理的検証ーー協立薬局・管理薬剤師どの

保険調剤明細に関する数理検証メモ

（生活保護・自己負担なし）

1．前提条件

• 受給区分：生活保護（医療扶助）

• 本人自己負担：なし

• 調剤形態：保険調剤

• 明細発行日：令和7年12月9日

• 対象薬局：協立調剤薬局（徳永薬局グループ加盟）

本メモは、自己負担の有無とは無関係に、保険請求額の算定妥当性を数理的に検証することを目的とする。

2．対象薬剤および明細記載内容

• 医薬品名：タケキャブ錠10mg

• 用法・用量：1日1錠

• 日数：28日分

• 明細記載薬剤料：308点（3,080円）

※ 調剤基本料・調剤管理料・薬学管理料等は、いずれも別項目として計上されている。

3．2025年薬価に基づく理論値

(1) 単剤（タケキャブ錠10mg）

• 薬価：94.3円／錠

• 94.3円 × 28錠 ＝ 2,640.4円

• 点数換算：約 264点

→ 明細記載308点とは44点の乖離

(2) 合算仮説の検証

（タケキャブ＋他2薬剤）

他に処方されていた薬剤（同日数と仮定）：

• ロバスタチン：10.4円

• フェブキスタット：14.2円

1日あたり合計薬価

94.3 ＋ 10.4 ＋ 14.2 ＝ 118.9円

28日分合計

118.9円 × 28日 ＝ 3,329.2円

点数換算

約 333点（端数処理により333〜338点相当）

→ 明細記載308点とは一致しない

4．数理的結論

1. 明細記載の308点は

   • タケキャブ単剤薬価

   • 他薬剤との合算薬価

   いずれの理論値とも一致しない

2. 308点は

   • 3,080円 ÷ 28錠 ＝ 110円／錠
     に相当し、2024年薬価94.3円／錠とは明確に乖離

3. 調剤料・管理料は別立てで算定されているため、
   薬剤料への加算として説明することは不可能

5．評価（本メモの位置づけ）

• 本件は、自己負担の有無とは無関係に
  保険請求額の算定根拠に合理的説明が必要な事案

• 少なくとも

  • 算定薬価

  • 使用された薬価マスター

  • 算定ロジック
    の確認が不可欠

本メモは、算定誤りまたは算定設定不整合の有無を確認するための数理的整理資料であり、評価・処分を求めるものではない。

6．確認を要する事項（保険者向け）

• 当該308点算定に使用された 薬価（単価）

• 単剤か合算かの 算定区分

• 店舗入力か本部一元管理かの 算定主体

• 同一設定が他の生活保護調剤にも適用されているか否か

以上。